Técnicas por patologia
Cada técnica tem três vistas: o resumo clínico, a infiltração por referências anatómicas e a técnica ecoguiada. Doses, calibres e ângulos são orientativos e devem ser individualizados.
Ombro
Tendinite do supra-espinhosoBursa subacromial-subdeltoideia
Agulha: 23G · 0,6×25 mm Corticoide: 1 mL Seringa: 1–2 mL
Clínica
- Dor látero-superior do ombro, agravada com a elevação do membro e o transporte de carga acima da cabeça.
- Pode ter padrão inflamatório, com interferência no sono.
- Arco doloroso 30–120° sugestivo; avaliação dirigida com manobra de Jobe.
Fatores de risco
Profissões/atividades com movimentos repetitivos ou cargas excessivas do membro superior.
Exames (ECD)
A ecografia confirma o diagnóstico e dá informação adicional (calcificações, rotura tendinosa).
Terapêutica
Repouso relativo · termoterapia · AINE tópicos/orais · infiltração peri-articular.
Abordagem lateral do espaço subacromial, abaixo do bordo póstero-externo do acrómio.
Local de infiltração
Doente sentado. Espaço subacromial (geralmente o ponto mais doloroso) ou 1–2 cm abaixo do ângulo póstero-externo do acrómio.
Técnica
- Inserir cerca de metade da agulha a 90° (perpendicular à pele) e injetar; ou
- Inserir a agulha a ~30°, dirigindo-a para cima, para a frente e para dentro, e injetar.
Sonda: linear alta freq. Agulha: 25G · 1,5" Plano: em plano Abordagem: lateral→medial
Posição e sonda
Sentado, decúbito lateral ou supino, braço ao lado. Sonda em plano coronal oblíquo ou sagital, onde a bursa for melhor visualizada.
Alvo
Bursa subacromial-subdeltoideia, logo lateral ao acrómio, superficial ao tendão do supra-espinhoso.
Pérolas e armadilhas
- Bursa normal muito fina (<1 mm); ao entrar, injetar pequena quantidade — deve fluir sem resistência e distender visivelmente a bursa.
- Em distensão marcada com extensão ântero-inferior (anterior ao bíceps proximal), preferir o decúbito dorsal.
- A infiltração guiada é mais exata do que a guiada por palpação.
Cotovelo
Epicondilite (cotovelo de tenista)Tendão extensor comum · epicôndilo lateral
Agulha: 25G · 0,5×25 mm Corticoide: 0,5 mL Seringa: 1–2 mL
Clínica
- Dor no epicôndilo com irradiação ao longo dos extensores do antebraço; em regra unilateral, no braço dominante.
- Agrava com extensão e supinação da mão; pode haver perda de força de preensão.
- Dor à palpação do epicôndilo e à extensão da mão contra resistência.
Fatores de risco
Sobreuso (movimentos repetitivos/esforços intensos), domésticas e tenistas; também no contexto de espondilartrites.
Exames (ECD)
Diagnóstico clínico; a ecografia confirma.
Terapêutica
Repouso · AINE · ortótese (braçadeira) · fisioterapia · infiltração (resolução rápida dos sintomas) · reforço muscular após fase aguda; cirurgia se queixas > 6–12 meses.
Abordagem distal→proximal sobre a interface tendão extensor comum / epicôndilo lateral.
Local de infiltração
Doente sentado ou deitado, cotovelo fletido a 90°. Região mais dolorosa ao nível do epicôndilo (em geral ~1 cm distal ao epicôndilo).
Técnica
- Infiltrar no local mais doloroso, direção distal, ângulo de 45°, profundidade 0,6–1,6 cm; ou
- Introduzir a agulha a 90° na região mais dolorosa; ou
- Técnica em leque, aplicando o corticoide distalmente em várias direções.
Sonda: linear alta freq. Agulha: 22–25G · 1,5" Plano: em plano Abordagem: distal→proximal
Posição e sonda
Sentado ou supino, braço na mesa com punho pronado e compartimento lateral voltado para o clínico. Sonda em eixo longo ao tendão extensor comum, no epicôndilo lateral.
Alvo
Região peritendinosa, superficial ao tendão extensor comum, na interface com o epicôndilo lateral.
Pérolas e armadilhas
- Manter o corticoide superficial ao tendão (peritendíneo): a patologia é sobretudo degenerativa, não inflamatória.
- A patologia é mais frequente no extensor radial curto do carpo (ECRB), profundo ao extensor comum dos dedos.
Epitrocleíte (cotovelo de golfista)Tendão flexor comum · epitróclea
Agulha: 25G · 0,5×25 mm Corticoide: 0,5 mL Seringa: 1–2 mL
Clínica
- Dor na epitróclea com irradiação ao longo dos flexores do antebraço; em regra unilateral, no braço dominante.
- Agrava com flexão e pronação da mão; pode haver perda de força de preensão.
- Dor à palpação da epitróclea e à flexão da mão contra resistência.
Fatores de risco
Sobreuso (movimentos repetitivos/esforços intensos), golfistas e domésticas; também no contexto de espondilartrites.
Exames (ECD)
Diagnóstico clínico; a ecografia confirma.
Terapêutica
Repouso · AINE · ortótese · fisioterapia · infiltração · reforço muscular após fase aguda; cirurgia se queixas > 6–12 meses.
Abordagem distal→proximal na interface flexor comum / epitróclea, evitando o nervo cubital.
Local de infiltração
Doente sentado ou deitado, cotovelo fletido a 90°. Região mais dolorosa ao nível da epitróclea (em geral ~1 cm distal à epitróclea).
Técnica
- Infiltrar no local mais doloroso, direção distal, ângulo de 45°, profundidade 0,6–1,6 cm; ou
- Introduzir a agulha a 90° na região mais dolorosa; ou
- Técnica em leque, aplicando o corticoide distalmente.
Sonda: linear alta freq. Agulha: 25G · 1–1,5" Plano: em plano Abordagem: distal→proximal
Posição e sonda
Supino com braço abduzido e rodado externamente (ou sentado com o compartimento medial voltado para o clínico). Sonda em eixo longo ao tendão flexor comum, na epitróclea.
Alvo
Interface tendão flexor comum / epitróclea, na região peritendinosa.
Pérolas e armadilhas
- Manter o corticoide superficial ao tendão; o tendão flexor comum é curto e estreito.
- Identificar e evitar o nervo cubital (posterior à epitróclea).
Punho e mão
Tendinite de De Quervain1.º compartimento extensor (APL + EPB)
Agulha: 25G · 0,5×16 mm Corticoide: 0,5 mL Seringa: 1–2 mL
Clínica
- Estenose das bainhas do longo abdutor e curto extensor do polegar.
- Dor na extensão e abdução do polegar; dor à palpação do 1.º compartimento extensor.
- Manobra de Finkelstein positiva. DD com rizartrose.
Fatores de risco
Patologia periarticular mais frequente nas grávidas; frequentemente associada a sobrecarga.
Exames (ECD)
Diagnóstico clínico; a ecografia pode confirmar.
Terapêutica
AINE · ortótese (punho e 1.ª MCF, deixando livre a interfalângica do polegar) · infiltração se persistência (de preferência com ortótese) · cirurgia nos casos refratários.
Infiltração da bainha do 1.º compartimento extensor, distal à estiloide radial.
Local de infiltração
Entre os tendões do longo abdutor e do curto extensor do polegar, distal à apófise estiloide do rádio, com a mão na vertical (lado radial para cima).
Técnica
- Inserir a agulha a 45°, sentido proximal, até encontrar os tendões e depois recuar um pouco.
- Injetar o corticoide tangencialmente à bainha tendinosa.
Sonda: linear alta freq. Agulha: 25G · 1,5" Plano: em plano (eixo curto) Abordagem: lateral→medial
Posição e sonda
Sentado, braço ao lado em rotação neutra, bordo cubital do antebraço na mesa, punho neutro. Sonda em corte transversal (eixo curto) do 1.º compartimento extensor.
Alvo
Bainha(s) do longo abdutor (APL) e curto extensor (EPB) do polegar, dentro do 1.º compartimento.
Pérolas e armadilhas
- Bisel afastado do tendão para evitar injeção intratendinosa.
- Localizar e evitar a artéria radial; confirmar que o líquido percorre todo o compartimento.
- Atenção a septo intracompartimental (slip multilamelar do APL) — não confundir com patologia.
- Alternativa: fora de plano, distal→proximal.
Síndrome do túnel cárpicoNervo mediano
Agulha: 25G · 0,5×16 mm Corticoide: 0,5 mL Seringa: 1–2 mL
Clínica
- Compressão do nervo mediano: parestesias, adormecimento e falta de força no polegar, indicador, médio e metade radial do anelar.
- Manobras de Phalen e Tinel.
Fatores de risco
Tenossinovite dos flexores, AR, fraturas proximais do punho, gravidez, DM; +++ mulheres; profissões com uso excessivo do punho.
Exames (ECD)
Eletromiografia é o gold-standard; a ecografia tem vindo a desenvolver-se.
Terapêutica
AINE · tala (uso noturno) · infiltração nos casos ligeiros a moderados · cirurgia nos casos graves ou refratários.
Corte transversal do túnel cárpico — abordagem pelo lado cubital, poupando o mediano.
Local de infiltração
Na prega transversal do punho (junção da palma com o antebraço), interna ou externamente ao tendão do longo palmar; ou 1 cm proximal à prega e 0,5–10 mm lateral ao longo palmar, dirigindo a agulha no sentido do polegar.
Técnica
- Direcionar a agulha a 45°, sentido distal, a uma profundidade de 5–9 mm.
- Injetar o corticoide.
Sonda: linear alta freq. Agulha: 22–25G · 1–1,5" Plano: em plano (eixo curto) Abordagem: cubital→radial
Posição e sonda
Sentado ou supino, punho supinado e em ligeira dorsiflexão (toalha enrolada sob o punho). Sonda em eixo curto ao mediano e ao túnel, na prega palmar distal.
Alvo
Profundo e superficial ao nervo mediano, ao longo das bursas cubital e radial.
Pérolas e armadilhas
- Lado cubital dá mais espaço para a abordagem na maioria das pessoas.
- Visualizar nervo e artéria cubitais e confirmar que a agulha passa superficial a estas estruturas.
- Ver sempre a ponta da agulha para evitar injeção intraneural.
- Se principiante, dispensar o fármaco mais afastado do nervo — não é necessário atingir as bursas para o sucesso.
Dedo em gatilhoTenossinovite estenosante · polia A1
Agulha: 25G · 0,5×16 mm Corticoide: 0,3–0,5 mL Seringa: 1–2 mL
Clínica
- Envolve os tendões flexores e as suas bainhas; o tendão desenvolve nódulo/edema da bainha, com encarceramento na polia e ressalto.
- A progressão pode levar a aprisionamento do dedo (necessário desbloquear passivamente).
Fatores de risco
Diabetes mellitus e artrite reumatoide.
Exames (ECD)
Diagnóstico clínico.
Terapêutica
AINE (alívio, raramente resolvem) · exercícios de alongamento · ortótese · infiltração · cirurgia.
A polia A1 situa-se ~2 cm proximal à prega digital proximal, sobre os tendões flexores.
Local de infiltração
Bainha tendinosa, na região do nódulo (sobre a polia A1, ao nível da articulação metacarpofalângica).
Técnica
- Inserir a agulha a ~30° na face palmar, dirigindo em sentido proximal ao nódulo / bainha, e injetar; ou
- Direcionar a agulha a 90° na direção do nódulo e injetar.
Sonda: linear alta freq. Agulha: 25–30G · 1–1,5" Plano: em plano Abordagem: distal↔proximal
Posição e sonda
Sentado ou supino, punho supinado. Sonda em eixo longo aos tendões flexores e à polia A1, ao nível da articulação metacarpofalângica.
Alvo
Imediatamente inferior à polia A1, superficial aos tendões flexores (na bainha).
Pérolas e armadilhas
- Após posicionar, mudar para eixo curto para localizar os nervos interdigitais antes de injetar.
- Localizar e evitar nervos e artérias interdigitais (laterais aos tendões).
- No polegar o procedimento é idêntico — apenas o longo flexor do polegar está envolvido.
- Alternativa: eixo curto, em plano, cubital→radial.
Anca
Grande trocanteriteBursa trocantérica / tendões glúteos (GTPS)
Agulha: 21G · 0,8×50 mm Corticoide: 1 mL Seringa: 1–2 mL
Clínica
- Dor na face externa da coxa, que agrava com o decúbito lateral sobre o lado afetado.
- Palpação dolorosa da região trocantérica; agravamento com rotação externa e abdução contrariada.
Fatores de risco
Movimentos repetitivos (subir e descer escadas).
Exames (ECD)
Ecografia apenas se persistência após terapêutica; Rx da anca em regra normal ou com irregularidades no grande trocânter (calcificações comuns).
Terapêutica
AINE · apoio de marcha para descarga · infiltração nos casos refratários.
Bursa entre a fáscia lata / glúteo máximo e os tendões glúteos sobre o grande trocânter.
Local de infiltração
Doente em decúbito lateral sobre o lado oposto, pernas semi-fletidas. Local mais doloroso na região do grande trocânter.
Técnica
- Inserir a agulha a 90°, a rasar o bordo superior do grande trocânter; ou
- Infiltração em estrela — metade do corticoide na região mais dolorosa e o restante em diferentes direções e profundidades.
Sonda: linear média/alta freq. Agulha: 22G · 3,5" (espinhal) Plano: em plano Abordagem: anterior ou posterior
Posição e sonda
Decúbito lateral (almofadas sob a cabeça e entre as pernas). Sonda superficial e ligeiramente posterior à faceta lateral, com rotação de ~37° posterior ao eixo longo do fémur. Se a bursa não for visível, identificar o plano entre glúteo máximo e médio com rotação interna/externa da anca.
Alvo
Bursa do subglúteo máximo (ou o seu plano potencial entre o glúteo máximo/fáscia lata e o tendão-músculo do glúteo médio).
Pérolas e armadilhas
- Evitar injetar corticoide nos tendões glúteos ou na presença de rotura/tendinose.
- A tendinose/rotura dos tendões glúteos é mais frequente do que a verdadeira bursite — procurar ativamente rotura associada.
Joelho
Bursite anserinaPata de ganso · face interna do joelho
Agulha: 25G · 0,5×25 mm Corticoide: 1 mL Seringa: 1–2 mL
Clínica
- Inflamação da porção distal dos tendões da pata de ganso e/ou da bolsa adjacente.
- Dor na face interna do joelho, que agrava com a atividade e o decúbito lateral.
- Dor à palpação da área, sem sinais inflamatórios locais.
Fatores de risco
> 50 anos; frequentemente associada a gonartrose.
Exames (ECD)
Pouca utilidade; avaliar gonartrose associada.
Terapêutica
AINE tópicos · repouso · gelo local · infiltração nos casos refratários.
Pata de ganso na face ântero-medial proximal da tíbia, sobre o ligamento colateral medial.
Local de infiltração
Doente em decúbito dorsal com o membro inferior semi-fletido. Local mais doloroso na região da pata de ganso.
Técnica
- Inserir a agulha a 90°, perpendicular à região súpero-interna da tíbia, em profundidade até à tíbia.
- Depois recuar cerca de 2–3 mm e injetar.
Sonda: linear alta freq. Agulha: 25G · 1,5" Plano: em plano (eixo longo) Abordagem: inferior→superior
Posição e sonda
Supino, anca em rotação externa e joelho ligeiramente fletido (toalha enrolada sob o joelho). Sonda em plano coronal (mesmo plano do LCM), sobre as fibras anteriores do ligamento colateral medial; os tendões da pata de ganso vêem-se em eixo curto oblíquo a cruzar o LCM.
Alvo
Profundo aos tendões da pata de ganso (tendão central se vários) e superficial ao LCM; se houver líquido na bursa, dirigir para aí.
Pérolas e armadilhas
- Ângulo de abordagem raso (exceto perna volumosa); inclinar a sonda aumenta a visibilidade dos tendões.
- Evitar injetar nos tendões ou no LCM.
- Doppler ajuda a identificar vasos (artéria genicular ínfero-medial, veia safena); atenção a ramos do nervo safeno.
Pé
Fasceíte plantarAponevrose plantar · tubérculo medial do calcâneo
Agulha: 22–25G · 1,5" Corticoide: ~1 mL Seringa: 1–2 mL
Patologia não incluída no workshop original; o conteúdo abaixo baseia-se no Atlas (ecoguiada) e em orientação clínica geral. Confirmar com guideline local.
Clínica
- Dor plantar no calcanhar, tipicamente pior nos primeiros passos da manhã ou ao levantar após repouso, melhorando com a marcha inicial.
- Dor à palpação do tubérculo medial do calcâneo (origem da fáscia).
Fatores de risco
Sobrecarga/atividades de impacto, obesidade, alterações do arco plantar (pé cavo/plano), calçado inadequado, encurtamento do tricípete sural.
Exames (ECD)
Diagnóstico clínico; a ecografia mostra espessamento (> 4 mm) e hipoecogenicidade da fáscia na origem. O esporão no Rx é achado inespecífico.
Terapêutica
1.ª linha: alongamentos (fáscia e gémeos), palmilha/ortótese, controlo de peso, calçado, AINE. Infiltração reservada para casos refratários (uso criterioso — risco de rotura da fáscia e atrofia da almofada adiposa).
Abordagem medial perifascial junto à origem da fáscia no tubérculo medial do calcâneo.
Local de infiltração
Ponto de maior dor junto ao tubérculo medial do calcâneo (origem da fáscia). Preferir a abordagem pela face medial do retropé — menos dolorosa do que a abordagem plantar direta.
Técnica
- Entrar pela face medial, aproximadamente paralelo à planta, dirigindo a agulha até à região perifascial junto à origem (entre o calcâneo e a fáscia).
- Injetar mantendo o corticoide superficial/proximal à fáscia (evitar injeção intra-fascial).
Sonda: linear alta freq. Agulha: 22–27G · 1,5" Plano: em plano Abordagem: medial→lateral
Posição e sonda
Decúbito ventral ou lateral, com a face lateral do pé voltada para a mesa. Sonda em eixo curto na face plantar, com a fáscia em eixo curto sobre a zona de patologia (a agulha avança em eixo longo).
Alvo
Espaço perifascial entre o calcâneo e a fáscia, junto à origem (porção medial a central) — a patologia é quase sempre medial.
Pérolas e armadilhas
- Abordar medial→lateral, deslizando a agulha sob a fáscia; evitar a abordagem direta lateral sobre a zona.
- Injeção/peppering no lado proximal da fáscia reduz o risco de atrofia da almofada adiposa.
- Um bloqueio prévio do nervo tibial posterior reduz significativamente a dor do procedimento.
- Doppler para identificar vasos junto ao nervo calcâneo medial; a abordagem perifascial é menos dolorosa do que a intrafascial ou plantar direta.
Nenhuma técnica corresponde à pesquisa.
Princípios da infiltração com corticoide
- O efeito pode demorar até 3 semanas a surgir.
- Repouso relativo de 48 horas após a infiltração.
- No máximo 3 infiltrações por ano no mesmo local, com pelo menos 1 mês de intervalo (idealmente mais).
- Corrigir o fator desencadeante é essencial para prevenir a recorrência.
- Material base: corticoide, anestésico local (opcional), seringa de 1 a 2 mL, agulhas de aspiração e de injeção, luvas, desinfetante, compressas, penso.
Antes de infiltrar
- Diagnóstico: confirme a indicação clínica e, sempre que possível, com ecografia (exclui rotura tendinosa e outras causas).
- Consentimento informado: benefícios esperados, alternativas, riscos e efeitos adversos, registados no processo.
- Contraindicações: reveja a lista (separador Contraindicações), anticoagulação e glicemia nos diabéticos.
- Assepsia: técnica “sem toque” do local de punção; em técnica ecoguiada, capa estéril na sonda ou desinfeção da sonda e gel estéril.
- Registo: local, fármaco, dose, lote, técnica (anatómica ou ecoguiada), intercorrências e indicações dadas.
Técnica ecoguiada
- Preparação
- Ecógrafo em frente ao operador, na linha de visão da agulha. Planeie o trajeto em pré-varrimento e marque a pele. Identifique vasos (Doppler) e nervos no trajeto.
- Em plano
- Preferível na maioria das técnicas: segurança por ver sempre a ponta. Entre 1 a 2 cm afastado da sonda, com ângulo baixo para a agulha ficar mais brilhante.
- Fora de plano
- Útil em alvos superficiais e pequenos (articulações dos dedos, bainhas). A ponta vê-se como um ponto; confirme com pequena injeção.
- Ver a agulha
- Se a perder, não avance: mova a sonda (não a agulha) até a reencontrar. Pequenos movimentos de vaivém ou hidrolocalização (0,2 a 0,5 mL) mostram a ponta.
- Confirmar
- O injetado deve distender o alvo (bursa, bainha, recesso). Se aparecer dentro do tendão, com resistência, pare e reposicione.
- Assepsia
- Capa estéril e gel estéril, ou técnica “sem toque” com desinfeção da pele e da sonda, conforme protocolo local.
Contraindicações
Absolutas
- Rotura tendinosa
- Solução de continuidade da pele no local
- Celulite local
- Artrite séptica
- Bacteriemia
- Articulação protésica
- Fratura periarticular
- Hipersensibilidade conhecida ao fármaco
Relativas
- Melhoria mínima após duas infiltrações prévias
- Coagulopatia
- Terapêutica anticoagulante
- Osteoporose periarticular
- Diabetes mellitus não controlada
Efeitos secundários
- Reação local: hematoma, edema, aumento da sensibilidade, calor; aumento transitório da dor (“flare” pós-infiltração).
- Atrofia cutânea ou da gordura subcutânea e despigmentação local.
- Calcificações periarticulares; rotura tendinosa.
- Aumento transitório da glicemia capilar; alteração transitória do INR em doentes com antagonistas da vitamina K.
- Sabor metálico, rubor facial.
- Infeção e sépsis (raros).
Fontes
- Domingues AR, Machado Cruz M. Workshop: Infiltrações peri-articulares. IV Encontro ACES Sintra, USF Rio de Mouro; 2019. Estrutura, protocolo por referência anatómica, material e cuidados.
- Malanga GA, Mautner KR (eds.). Atlas of Ultrasound-Guided Musculoskeletal Injections. McGraw-Hill; 2014. Técnicas ecoguiadas.
- Cardone DA, Tallia AF. Joint and soft tissue injection. Am Fam Physician. 2002;66(2):283–288.
- Stephens MB, Beutler AI, O’Connor FG. Musculoskeletal injections: a review of the evidence. Am Fam Physician. 2008;78(8):971–976.
- Wipperman J, Goerl K. Carpal tunnel syndrome: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2016;94(12):993–999.
- Referências de suporte citadas no workshop: Ferreira et al., Rev Port Med Geral Fam 2012/2013; Trindade I, Acta Med Port 2015.
Esquemas anatómicos das técnicas: da ferramenta original de apoio às infiltrações. Conteúdo orientativo; confirmar com formação prática supervisionada e protocolos locais.