Perguntas que o POCUS responde bem
- Há hidronefrose? De que grau? É uni ou bilateral?
- Há cálculo visível no rim ou na junção ureterovesical?
- A bexiga está distendida? Qual o volume residual pós-miccional?
- Um achado renal é um quisto simples ou precisa de mais estudo?
Preparação
- Sonda
- Convexa, 2 a 5 MHz, preset abdominal ou renal.
- Orientação
- Convenção radiológica: em longitudinal, marcador para a cabeça (cranial à esquerda do ecrã); em transversal, marcador para a direita do doente.
- Doente
- Decúbito dorsal. O decúbito lateral e a inspiração profunda ajudam a baixar os rins abaixo das costelas.
- Bexiga
- Idealmente com repleção moderada para avaliar parede e jatos ureterais; vazia para o volume residual.
Rim direito
- Sonda coronal na linha axilar média ou anterior, sob o rebordo costal, marcador cranial. Use o fígado como janela.
- Peça uma inspiração profunda e mantida. Rode ligeiramente a sonda (sentido anti-horário) até ver o rim inteiro em eixo longo, alinhado com os espaços intercostais.
- Varra de anterior a posterior (inclinando a sonda) para ver todo o rim; depois rode 90° e percorra em transversal, do polo superior ao inferior.
Rim esquerdo
- É mais cranial e posterior. Sonda na linha axilar posterior, mais alta, com os nós dos dedos quase a tocar na maca.
- Use o baço como janela e peça inspiração profunda. O decúbito lateral direito facilita.
- Mesma sequência: eixo longo, varrimento, eixo curto.
Bexiga
- Sonda suprapúbica transversal, marcador para a direita do doente, inclinada caudalmente atrás da sínfise púbica.
- Varra de cima a baixo; meça largura e altura na maior secção.
- Rode para sagital, marcador cranial, e meça o comprimento craniocaudal máximo.
O rim normal
| Parâmetro | Normal no adulto | Alterado |
|---|---|---|
| Comprimento | 10 a 12 cm | < 9 cm: pequeno (doença renal crónica, hipoplasia). Diferença > 2 cm entre rins: assimetria a investigar |
| Espessura do parênquima | 1,5 a 2,5 cm (diminui com a idade) | < 1 cm: adelgaçamento |
| Ecogenicidade cortical | Inferior ou igual à do fígado e baço | Superior à do fígado: sugere nefropatia parenquimatosa (inespecífico) |
| Diferenciação corticomedular | Preservada | Perdida em doença renal crónica avançada |
| Seio renal | Hiperecogénico, sem líquido | Área anecogénica ramificada: hidronefrose |
Hidronefrose
A dilatação do sistema coletor aparece como uma área anecogénica ramificada, que comunica, no interior do seio renal. Confirme sempre em dois planos.
Sem hidronefrose
Seio renal compacto e hiperecogénico.
Ligeira
Bacinete dilatado; cálices sem dilatação ou apenas discreta.
Moderada
Bacinete e cálices dilatados e arredondados; córtex preservado.
Grave
Dilatação acentuada, cálices em balão, com adelgaçamento do córtex.
Esta graduação simplificada é a mais usada em POCUS. Em pediatria utilizam-se classificações próprias (SFU, UTD).
Cólica renal
Na suspeita de cólica renal, a ecografia como primeiro exame não aumentou diagnósticos graves falhados em comparação com a TC, com menos radiação (estudo de Smith-Bindman, 2014). A hidronefrose unilateral apoia o diagnóstico; o grau moderado a grave associa-se a cálculos maiores.
Sinais de litíase
- Foco hiperecogénico com sombra acústica posterior.
- Artefacto de cintilação (twinkling) em Doppler cor atrás do cálculo.
- Cálculo na junção ureterovesical, visível através da bexiga cheia.
- Ausência de jato ureteral de um lado, em Doppler cor, sugere obstrução.
Limitações
- Cálculos < 5 mm podem não ter sombra.
- O ureter médio raramente se vê.
- Nas primeiras horas a hidronefrose pode ainda não existir.
- Ausência de hidronefrose não exclui cálculo.
Quistos e massas renais
Os quistos renais simples são muito frequentes a partir dos 50 anos. O objetivo do POCUS é reconhecer o quisto simples e referenciar tudo o resto.
| Achado | Aspeto | Conduta |
|---|---|---|
| Quisto simples | Anecogénico, redondo, parede fina e lisa, reforço posterior, sem septos, sem calcificações, sem fluxo Doppler | Benigno. Sem seguimento |
| Quisto com poucos septos finos | Um ou dois septos finos, pequenas calcificações finas | Geralmente benigno; confirmar por ecografia formal ou TC |
| Quisto complexo | Septos espessos ou irregulares, componente sólido, nódulo mural, calcificação grosseira, fluxo interno | TC ou RM com contraste e referenciação a Urologia |
| Massa sólida | Lesão isoecogénica ou hiperecogénica que deforma o contorno | Investigação prioritária (carcinoma de células renais até prova em contrário) |
| Quistos múltiplos bilaterais | Rins aumentados com numerosos quistos | Pensar em doença renal poliquística; história familiar, função renal, referenciar a Nefrologia |
Bexiga
Volume vesical e volume residual pós-miccional
Volume (mL) ≈ comprimento × largura × altura (cm) × 0,52. Meça o residual até 10 minutos após a micção. Um valor alterado deve ser repetido antes de decidir.
| Volume residual | Interpretação habitual no adulto |
|---|---|
| < 50 mL | Esvaziamento adequado |
| 50 a 100 mL | Limítrofe Repetir; valorizar em idosos e contexto clínico |
| 100 a 300 mL | Esvaziamento incompleto Procurar causa (obstrução prostática, fármacos anticolinérgicos, bexiga neurogénica) |
| > 300 mL | Retenção Considerar algaliação e avaliar função renal e hidronefrose |
Não há um limiar universal. As guias da EAU tratam valores persistentemente elevados como sinal de disfunção do esvaziamento a investigar.
Parede e conteúdo
- Espessura da parede: normal até cerca de 3 mm com bexiga cheia (até 5 mm vazia). Parede espessada e trabeculada sugere obstrução crónica ou bexiga neurogénica.
- Cálculo vesical: foco hiperecogénico com sombra, que se move ao mudar o doente de posição.
- Lesão da parede: massa fixa, com fluxo Doppler, sugere neoplasia; coágulo é móvel e sem fluxo. Hematúria com lesão vesical: referenciar.
- Algália: o balão aparece como anel anecogénico com parede brilhante no interior da bexiga; confirma a posição.
- Jatos ureterais: em Doppler cor, jatos intermitentes a partir do trígono; ajudam a avaliar a permeabilidade de cada ureter.
Próstata (via suprapúbica)
Com a bexiga moderadamente cheia, meça largura e altura em transversal e comprimento em sagital. Volume (mL ≈ g) = largura × altura × comprimento × 0,52. Normal no adulto jovem: 20 a 25 mL; acima de 30 mL considera-se aumentada. A protrusão do lobo médio para dentro da bexiga associa-se a obstrução.
A medição suprapúbica é menos rigorosa do que a transretal. Serve para orientar, não para calcular densidade de PSA.
Calculadoras
Volume vesical e residual pós-miccional
Volume prostático
Comparação do comprimento renal
Armadilhas frequentes
Bexiga muito cheia
Pode causar dilatação ligeira bilateral do sistema coletor. Reavalie depois de urinar.
Pirâmides medulares
Hipoecogénicas e proeminentes em jovens e doentes hidratados. Parecem quistos ou cálices dilatados.
Pélvis extrarrenal
Bacinete fora do seio renal, dilatado mas sem cálices dilatados. Variante normal.
Quistos parapiélicos
Quistos no seio renal que imitam hidronefrose. Não comunicam entre si.
Vasos do hilo
Veia e artéria renais parecem bacinete dilatado. Use Doppler cor.
Rim cortado obliquamente
Subestima o comprimento. Procure o maior eixo longo, com os dois polos nítidos.
Sombras das costelas
Tapam os polos. Inspiração profunda, decúbito lateral ou janela intercostal.
Hidronefrose ausente cedo
Nas primeiras horas de obstrução, ou com desidratação, o sistema pode não estar dilatado.
Ascite ou quisto ovárico
Podem simular bexiga. Confirme a posição atrás da sínfise e a relação com a uretra ou algália.
Residual medido tarde
Após 10 minutos a bexiga volta a encher e sobrestima o residual.
Fontes
- Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med. 2014;371(12):1100–1110.
- European Association of Urology. Guidelines on Urolithiasis e Guidelines on the Management of Non-neurogenic Male LUTS. EAU; edição mais recente.
- Silverman SG, Pedrosa I, Ellis JH, et al. Bosniak classification of cystic renal masses, version 2019. Radiology. 2019;292(2):475–488.
- Nguyen HT, Benson CB, Bromley B, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol. 2014;10(6):982–998.
- Bornemann P (ed.). Ultrasound for Primary Care. Wolters Kluwer; 2021.
- Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Point-of-Care Ultrasound. 2.ª ed. Elsevier; 2019.
Imagens: esquemas originais, simplificados, sem escala exata.