FoCUS: ecocardiografia focada, não um ecocardiograma
A ecocardiografia focada (focused cardiac ultrasound, FoCUS) é um exame qualitativo, curto e orientado por perguntas, feito com um número limitado de vistas. Complementa o exame físico. Não substitui o ecocardiograma transtorácico completo, que é quantitativo e inclui Doppler.
Se ainda não o fez, veja a Introdução ao POCUS para sondas, orientação e botões.
As perguntas a que o FoCUS responde
Função sistólica do VE
Normal, diminuída ou muito diminuída, por avaliação visual apoiada em medições simples.
Tamanho e função do VD
O VD está dilatado em relação ao VE? O septo está achatado?
Derrame pericárdico
Existe? Qual o tamanho? Há sinais de compromisso hemodinâmico?
Veia cava inferior
Está dilatada e sem variação respiratória, sugerindo pressão auricular direita elevada?
Alterações grosseiras
Hipertrofia marcada, dilatação evidente da AE ou da raiz da aorta, válvula aórtica muito calcificada.
Onde ajuda na consulta de MGF
- Dispneia ou suspeita de insuficiência cardíaca. Combinado com a ecografia pulmonar e a VCI, ajuda a estimar a probabilidade de IC e a urgência da referenciação. Não dispensa o NT-proBNP nem o ecocardiograma formal: em ambulatório, NT-proBNP ≥ 125 pg/mL ou BNP ≥ 35 pg/mL indica ecocardiograma para confirmar o diagnóstico.
- Seguimento de doentes com IC conhecida. VCI e linhas B como marcadores de congestão, a par da clínica e do peso.
- Edema dos membros inferiores. Orienta o diagnóstico diferencial entre causa cardíaca e não cardíaca.
- Dor torácica pleurítica ou suspeita de pericardite. Pesquisa de derrame pericárdico.
- Doente instável na consulta (hipotensão, síncope, dispneia grave), enquanto aguarda transporte: derrame com compromisso, VD muito dilatado, VE muito deprimido.
Preparação
- Sonda sectorial (1 a 5 MHz). Na falta dela, uma convexa permite vistas subcostais razoáveis, com mais dificuldade nas janelas intercostais.
- Preset cardíaco. Coloca o marcador do ecrã à direita (convenção cardiológica). Todas as instruções deste módulo assumem esta convenção.
- Posição do doente. Para as vistas paraesternais e apical: decúbito lateral esquerdo a 30 a 45°, com o braço esquerdo sob a cabeça para abrir os espaços intercostais. Para a subcostal e a VCI: decúbito dorsal com os joelhos fletidos.
- Profundidade inicial de 16 a 20 cm, para não perder derrames posteriores nem a aorta descendente. Ajuste depois.
- Sequência. Paraesternal eixo longo, paraesternal eixo curto, apical 4 câmaras, subcostal 4 câmaras e VCI.
Escolha a vista. Cada uma mostra onde colocar a sonda, o que aparece no ecrã e o que procurar.
Paraesternal eixo longo (PLAX)
Como obter
- Sonda à esquerda do esterno, no 3.º ou 4.º espaço intercostal, marcador para o ombro direito (cerca das 10 horas).
- Deslize um espaço para cima ou para baixo até ver as válvulas mitral e aórtica a abrir.
- Rode e incline até o VE ficar horizontal, com o septo e a parede inferolateral paralelos.
- Comece a 16 a 20 cm para ver o pericárdio posterior e a aorta descendente; depois ajuste.
O que se vê
- Do topo para o fundo: parede torácica, câmara de saída do VD, septo interventricular, cavidade do VE, parede inferolateral e pericárdio.
- À direita do ecrã: válvula aórtica, raiz da aorta e, por baixo, a aurícula esquerda.
- Folheto anterior da mitral em continuidade com a parede posterior da aorta.
- Aorta descendente em corte transversal, atrás da AE, no sulco auriculoventricular.
O que avaliar
- Função global do VE: espessamento das paredes e aproximação do folheto anterior da mitral ao septo (EPSS).
- Dimensões do VE e espessura do septo e da parede inferolateral, em telediástole.
- Derrame pericárdico e a sua relação com a aorta descendente.
- AE e raiz da aorta, de forma grosseira; calcificação valvular.
Otimizar a imagem
- VE oblíquo a subir para a direita: deslize um espaço para cima.
- Septo não horizontal: pequena rotação da sonda.
- Imagem pobre: mais decúbito lateral, expiração e pausa.
Paraesternal eixo curto (PSAX), nível dos músculos papilares
Como obter
- A partir da PLAX, rode 90° no sentido horário: marcador para o ombro esquerdo.
- Incline a sonda em leque, da base para o ápex: válvula aórtica, válvula mitral em “boca de peixe”, músculos papilares.
- Pare ao nível dos músculos papilares, com o VE circular.
O que se vê
- VE circular com dois músculos papilares: anterolateral (cerca das 4 horas) e posteromedial (cerca das 8 horas).
- VD em crescente, anterior e à esquerda do ecrã.
- Septo interventricular entre os dois ventrículos.
O que avaliar
- Contração concêntrica: todas as paredes devem espessar e aproximar-se do centro.
- Alterações segmentares grosseiras (uma parede que não espessa).
- Forma do septo: achatamento em “D” sugere sobrecarga do VD.
- Derrame pericárdico circunferencial.
Otimizar a imagem
- VE oval: a sonda está oblíqua; ajuste a rotação.
- Só um músculo papilar visível: incline ligeiramente.
- Se o VD parecer enorme, confirme na apical: o corte pode estar oblíquo.
Apical 4 câmaras (A4C)
Como obter
- Palpe o choque da ponta (habitualmente 5.º espaço intercostal, linha médio-clavicular ou axilar anterior; mais lateral em decúbito lateral).
- Sonda sobre o choque da ponta, marcador para a esquerda do doente (3 horas), feixe apontado ao ombro direito.
- Deslize até o ápex ficar no topo e o septo vertical, no centro do ecrã.
O que se vê
- As quatro câmaras: VE e AE à direita do ecrã, VD e AD à esquerda.
- Válvulas mitral e tricúspide; a tricúspide insere-se um pouco mais perto do ápex.
- Banda moderadora no VD, junto ao ápex do VD.
O que avaliar
- Tamanho relativo dos ventrículos: normalmente o VD é menor que 2/3 do VE na base.
- Função do VD (TAPSE, modo M no anel tricúspide).
- Função global do VE (MAPSE, modo M no anel mitral lateral).
- Derrame pericárdico, sobretudo junto à AD e ao VD; tamanho grosseiro das aurículas.
Otimizar a imagem
- Ápex encurtado (VE curto e arredondado, ápex espesso a contrair): deslize a sonda para lateral e um espaço para baixo.
- Aparece a raiz da aorta (5 câmaras): incline o feixe para posterior.
- Septo inclinado: deslize a sonda em direção ao verdadeiro ápex.
Subcostal 4 câmaras (S4C)
Como obter
- Decúbito dorsal com joelhos fletidos para relaxar o abdómen.
- Sonda logo abaixo do apêndice xifoide, segura por cima, quase paralela à pele; marcador para a esquerda do doente.
- Feixe dirigido ao ombro esquerdo. Profundidade de 18 a 24 cm.
- Peça inspiração profunda e mantida: o coração desce em direção à sonda.
O que se vê
- Fígado no campo próximo, a servir de janela acústica.
- VD junto ao fígado; AD à esquerda do ecrã; AE em profundidade; VE mais profundo, com o ápex para a direita.
O que avaliar
- Derrame pericárdico: é a melhor vista, com o derrame entre o fígado e o VD.
- Colapso diastólico do VD ou da AD em caso de derrame.
- Tamanho do VD e espessura da parede livre (acima de 5 mm sugere hipertrofia).
- Função global do VE, de forma grosseira.
Otimizar a imagem
- Mais pressão e ângulo mais rasante, quase paralelo ao abdómen.
- Deslize um pouco para a direita do doente, para usar mais fígado como janela.
- Distensão gasosa: comprimir suavemente e esperar alguns segundos.
Veia cava inferior (VCI), subcostal eixo longo
Como obter
- A partir da subcostal 4C, centre a AD no ecrã.
- Rode 90° no sentido anti-horário: marcador para a cabeça do doente.
- Deslize ligeiramente para a direita da linha média até ver a VCI a entrar na AD.
O que se vê
- Fígado, VCI em eixo longo a entrar na AD, veia hepática a desembocar na VCI, diafragma.
- Com o marcador do ecrã à direita, cranial fica à direita do ecrã.
O que avaliar
- Diâmetro máximo, perpendicular ao eixo do vaso, 1 a 2 cm antes da junção com a AD (ou logo abaixo da veia hepática).
- Variação com a respiração ou com uma inspiração brusca pelo nariz (sniff). O modo M ajuda a medir.
- Estimativa da pressão da AD (ver tabela em O que avaliar).
Otimizar a imagem
- Confirme que não é a aorta: a VCI tem paredes finas, recebe a veia hepática, desemboca na AD e varia com a respiração; a aorta tem parede espessa, pulsa e fica à esquerda.
- Corte oblíquo subestima o diâmetro (efeito cilindro): confirme em transversal.
- Não meça durante uma manobra de Valsalva.
Função sistólica do VE
A avaliação principal é visual: veja o VE em pelo menos duas vistas e classifique a função como normal, diminuída ou muito diminuída. Procure o espessamento das paredes em sístole e a excursão do endocárdio, não só o movimento. Com treino, a estimativa visual correlaciona-se bem com a FEVE; as medições abaixo ajudam a confirmar e a documentar.
| Medição | Como | Interpretação |
|---|---|---|
| EPSS separação E-septo | PLAX, modo M na ponta do folheto anterior da mitral; distância entre o ponto E e o septo | ≤ 7 mm torna improvável disfunção grave > 7 mm sugere FEVE reduzida ≥ 13 mm associa-se a FEVE ≤ 35% |
| MAPSE excursão do anel mitral | A4C, modo M no anel mitral lateral | ≥ 10 mm FEVE preservada provável < 8 mm FEVE < 50% provável (específico, pouco sensível) |
| Encurtamento fracional | PLAX, diâmetros do VE em telediástole e telessístole | Normal cerca de 25 a 45%. Só é representativo se não houver alterações segmentares |
| Diâmetro telediastólico do VE | PLAX, ao nível das pontas dos folhetos mitrais | Dilatação se > 58 mm (homens) ou > 52 mm (mulheres) |
| Espessura do septo e da parede inferolateral | PLAX, telediástole | Aumentada se > 10 mm (homens) ou > 9 mm (mulheres); ≥ 15 mm é marcada |
O EPSS não é válido na estenose mitral, na insuficiência aórtica significativa (o jato empurra o folheto) nem com prótese mitral.
Ventrículo direito
| Sinal | Onde | Interpretação |
|---|---|---|
| Relação VD/VE na base | A4C | < 2/3 normal 2/3 a 1 dilatação ≥ 1 dilatação significativa |
| Diâmetro basal do VD | A4C focada no VD | Dilatado se > 41 mm |
| TAPSE | A4C, modo M no anel tricúspide lateral | Disfunção sistólica do VD se < 17 mm |
| Septo em “D” | PSAX | Achatado em sístole: sobrecarga de pressão. Em diástole: sobrecarga de volume |
| Parede livre do VD | Subcostal | > 5 mm sugere hipertrofia, ou seja, sobrecarga crónica (hipertensão pulmonar de longa data) |
Pericárdio
O derrame aparece como um espaço anecogénico entre o pericárdio visceral e o parietal. Meça a maior espessura em telediástole.
| Tamanho (telediástole) | Classificação |
|---|---|
| Apenas em sístole, posterior | Fisiológico ou mínimo |
| < 10 mm | Pequeno |
| 10 a 20 mm | Moderado |
| > 20 mm | Grande |
Derrame pericárdico ou pleural?
Na PLAX, use a aorta descendente como referência. O derrame pericárdico fica à frente da aorta descendente, entre ela e a AE, e afila no sulco auriculoventricular. O derrame pleural esquerdo estende-se para trás da aorta descendente.
Derrame ou gordura epicárdica?
A gordura é sobretudo anterior, não circunferencial, com ecos granulares finos e move-se com o coração. Um espaço só anterior, num doente obeso ou idoso, é provavelmente gordura.
Veia cava inferior e pressão da AD
| Diâmetro máximo | Colapso com sniff | PAD estimada |
|---|---|---|
| ≤ 21 mm | > 50% | 3 mmHg (0 a 5) |
| ≤ 21 mm | < 50% | 8 mmHg (5 a 10) |
| > 21 mm | > 50% | 8 mmHg (5 a 10) |
| > 21 mm | < 50% | 15 mmHg (10 a 20) |
Colapso (%) = (diâmetro máximo − diâmetro mínimo) / diâmetro máximo × 100. Válido em respiração espontânea. A VCI pode estar dilatada sem congestão em atletas jovens, e é pouco fiável com ventilação mecânica, pressão intra-abdominal elevada ou insuficiência tricúspide grave.
Outros achados grosseiros
- AE dilatada: na PLAX, diâmetro anteroposterior > 40 mm, ou AE claramente maior do que a raiz da aorta. Sugere pressões de enchimento cronicamente elevadas ou fibrilhação auricular; confirme com volume indexado no ecocardiograma formal.
- Raiz da aorta ≥ 40 mm na PLAX: referenciar para avaliação formal.
- Válvula aórtica muito calcificada e com abertura reduzida: sugere estenose, cuja gravidade só o Doppler quantifica.
Integrar: dispneia na consulta
O FoCUS ganha valor quando combinado com a ecografia pulmonar e a VCI.
| Padrão | Sugere |
|---|---|
| VE diminuído + linhas B bilaterais difusas + VCI dilatada sem colapso | Insuficiência cardíaca descompensada |
| VD dilatado + VE pequeno e hiperdinâmico + pulmão com linhas A | Tromboembolismo pulmonar: referenciação urgente |
| Derrame pericárdico + VCI pletórica + clínica de baixo débito | Tamponamento: referenciação emergente |
| Coração sem alterações grosseiras + linhas A + VCI normal | Causa não cardíaca provável (DPOC, asma, anemia, ansiedade); prossiga a investigação habitual |
Calculadoras
Introduza valores medidos na imagem congelada. Use vírgula ou ponto decimal.
VCI e pressão da AD
Derrame pericárdico
Função do VE
Ventrículo direito
As calculadoras apoiam a interpretação; não substituem a avaliação visual integrada nem o ecocardiograma formal.
Ler um relatório de ecocardiograma formal
Parâmetros frequentes nos relatórios de ecocardiograma transtorácico, com valores de referência e significado clínico. Não são parâmetros de FoCUS: servem para interpretar o relatório que chega à consulta.
Dimensões e estrutura do VEDiâmetros, espessuras, massa e geometria
| Parâmetro | Normal | Alterado |
|---|---|---|
| Diâmetro telediastólico do VE | ≤ 58 mm (H) · ≤ 52 mm (M) | Acima: dilatação. Indexar à superfície corporal melhora a comparação |
| Septo e parede posterior | 6 a 10 mm (H) · 6 a 9 mm (M) | Acima: hipertrofia. Septo/parede posterior > 1,3 sugere hipertrofia assimétrica (excluir miocardiopatia hipertrófica) |
| Índice de massa do VE | ≤ 115 g/m² (H) · ≤ 95 g/m² (M) | Acima: hipertrofia do VE |
| Espessura relativa da parede (2 × PP / DTDVE) | ≤ 0,42 | > 0,42: padrão concêntrico |
Geometria: massa normal e espessura relativa aumentada = remodelagem concêntrica; massa aumentada e espessura relativa aumentada = hipertrofia concêntrica (pior prognóstico); massa aumentada e espessura relativa normal = hipertrofia excêntrica.
Espessura ≥ 15 mm sem causa evidente (HTA grave, estenose aórtica) obriga a considerar miocardiopatia hipertrófica ou amiloidose.
Aurícula esquerdaVolume indexado
| Volume da AE indexado | Classificação |
|---|---|
| ≤ 34 mL/m² | Normal |
| 35 a 41 mL/m² | Ligeiramente aumentado |
| 42 a 48 mL/m² | Moderadamente aumentado |
| > 48 mL/m² | Muito aumentado |
Reflete pressões de enchimento elevadas de forma crónica. Associa-se a fibrilhação auricular, eventos tromboembólicos e pior prognóstico na IC.
Função sistólica do VEFEVE, GLS, débito e cinética segmentar
| FEVE (Simpson biplano) | Interpretação |
|---|---|
| ≥ 52% (H) · ≥ 54% (M) | Normal (ASE/EACVI 2015) |
| ≥ 50% | IC com FE preservada, se houver IC (ESC 2021) |
| 41 a 49% | IC com FE ligeiramente reduzida |
| ≤ 40% | IC com FE reduzida |
Strain longitudinal global (GLS): valores de cerca de −20% ou mais negativos são normais; menos negativos que −16% são claramente anormais. Deteta disfunção antes da queda da FEVE (por exemplo, cardiotoxicidade: queda relativa > 15% face ao valor basal). Os valores dependem do fabricante.
Integral velocidade-tempo na câmara de saída do VE (ITV): normal cerca de 18 a 22 cm; valores baixos (< 15 cm) sugerem débito reduzido.
Cinética segmentar (17 segmentos): 1 normal, 2 hipocinesia, 3 acinesia, 4 discinesia. A distribuição sugere o território coronário (anterior e apical: descendente anterior; inferior: coronária direita ou circunflexa).
Função diastólicaE/A, e', E/e', volume da AE, velocidade da IT
Com FEVE normal, o algoritmo ASE/EACVI 2016 usa quatro critérios:
| Critério | Anormal se |
|---|---|
| e' do anel mitral | septal < 7 cm/s ou lateral < 10 cm/s |
| E/e' médio | > 14 |
| Volume da AE indexado | > 34 mL/m² |
| Velocidade máxima da insuficiência tricúspide | > 2,8 m/s |
Menos de metade dos critérios positivos: função diastólica normal. Mais de metade: disfunção diastólica. Exatamente metade: indeterminado.
| Padrão transmitral | E/A | Grau |
|---|---|---|
| Relaxamento alterado | ≤ 0,8, com E ≤ 50 cm/s | I (pressões de enchimento normais) |
| Pseudonormal | 0,8 a 2 com outros critérios positivos | II (pressões aumentadas) |
| Restritivo | ≥ 2 | III (pressões muito aumentadas) |
A atualização ASE de 2025 acrescenta parâmetros (por exemplo, strain da AE) e integra o diagnóstico de IC com FE preservada; os relatórios podem seguir qualquer das duas versões. O E/A isolado não classifica disfunção diastólica, e o e' diminui com a idade.
VálvulasEstenose e insuficiência aórtica e mitral
Estenose aórtica
| Ligeira | Moderada | Grave | |
|---|---|---|---|
| Velocidade máxima | 2,6 a 2,9 m/s | 3,0 a 3,9 m/s | ≥ 4,0 m/s |
| Gradiente médio | < 20 mmHg | 20 a 39 mmHg | ≥ 40 mmHg |
| Área valvular | > 1,5 cm² | 1,0 a 1,5 cm² | < 1,0 cm² |
Área < 1,0 cm² com gradiente < 40 mmHg: estenose de baixo fluxo e baixo gradiente, que exige avaliação especializada. Estenose grave sintomática tem indicação de intervenção.
Insuficiência aórtica (grave)
Vena contracta > 6 mm, tempo de hemipressão < 200 ms, orifício regurgitante efetivo ≥ 0,30 cm², volume regurgitante ≥ 60 mL, inversão holodiastólica na aorta descendente.
Estenose mitral
Área ≤ 1,5 cm² corresponde a estenose clinicamente significativa (ESC/EACTS 2021). A causa mais comum continua a ser reumática; a calcificação do anel é cada vez mais frequente em idosos.
Insuficiência mitral (grave)
Vena contracta ≥ 7 mm, orifício regurgitante efetivo ≥ 0,40 cm², volume regurgitante ≥ 60 mL, fração regurgitante ≥ 50%. Distinga primária (prolapso, rotura de cordas) de secundária (VE ou AE dilatados); têm abordagens diferentes.
Pressões e hipertensão pulmonarVelocidade da IT, PSAP e VCI
PSAP = 4 × (velocidade máxima da IT)² + PAD estimada pela VCI.
| Velocidade máxima da IT | Probabilidade ecocardiográfica de HTP (ESC/ERS 2022) |
|---|---|
| ≤ 2,8 m/s ou não mensurável | Baixa, ou intermédia se houver outros sinais de HTP |
| 2,9 a 3,4 m/s | Intermédia, ou alta se houver outros sinais |
| > 3,4 m/s | Alta |
Outros sinais: VD/VE > 1, septo achatado, TAPSE/PSAP < 0,55 mm/mmHg, artéria pulmonar dilatada, VCI dilatada, AD > 18 cm². A HTP define-se por cateterismo (pressão média na artéria pulmonar > 20 mmHg). A causa mais frequente é a doença cardíaca esquerda.
Ventrículo direito, aorta e pericárdioTAPSE, dimensões, raiz da aorta, derrame
| Parâmetro | Normal | Alterado |
|---|---|---|
| TAPSE | ≥ 17 mm | < 17 mm: disfunção sistólica do VD |
| Onda S' tricúspide | ≥ 9,5 cm/s | Abaixo: disfunção do VD |
| Variação fracional da área do VD | ≥ 35% | Abaixo: disfunção do VD |
| Diâmetro basal do VD | ≤ 41 mm | Acima: dilatação |
| Parede livre do VD | ≤ 5 mm | Acima: hipertrofia |
| Raiz da aorta (seios de Valsalva) e aorta ascendente | Depende da idade, sexo e superfície corporal; habitualmente < 40 mm | ≥ 40 mm: dilatação a vigiar; limiares cirúrgicos dependem da etiologia (válvula bicúspide, Marfan) |
| Derrame pericárdico | Ausente ou fisiológico | < 10 mm pequeno; 10 a 20 mm moderado; > 20 mm grande |
Valores de referência de adultos segundo ASE/EACVI 2015 (quantificação de câmaras), ASE/EACVI 2016 (função diastólica), ESC 2021 (insuficiência cardíaca), ESC/EACTS 2021 (valvulopatias) e ESC/ERS 2022 (hipertensão pulmonar). Os laboratórios podem usar limites ligeiramente diferentes.
Armadilhas frequentes
Ápex encurtado na apical
O VE parece curto e arredondado e o ápex contrai bem porque não é o verdadeiro ápex. Subestima volumes e esconde alterações apicais. Deslize a sonda para lateral e para baixo.
Gordura epicárdica tomada por derrame
Espaço anterior com ecos finos, sem componente posterior. O derrame verdadeiro começa habitualmente por ser posterior e dependente.
Derrame pleural tomado por pericárdico
Na PLAX, o derrame pleural passa para trás da aorta descendente; o pericárdico fica à frente dela.
Aorta tomada por VCI
A aorta tem parede espessa, pulsa, fica à esquerda e não entra na AD. Siga o vaso até à AD e procure a veia hepática.
Imagem espelhada
Sonda cardíaca com preset abdominal (ou o inverso) inverte a imagem. Confirme sempre o preset e o marcador antes de interpretar lateralidade.
Uma só vista para a função do VE
Avalie a função em pelo menos duas vistas e vários ciclos, sobretudo em fibrilhação auricular ou taquicardia.
VD “dilatado” por corte oblíquo
Uma apical rodada pode aumentar o VD artificialmente. Confirme na paraesternal e na subcostal.
EPSS em doentes errados
Na estenose mitral, insuficiência aórtica significativa ou prótese mitral o EPSS está aumentado sem disfunção do VE.
VCI sem contexto
Atletas, ventilação mecânica, pressão abdominal elevada e insuficiência tricúspide grave alteram a VCI independentemente da volemia.
Exame normal = coração normal
Um FoCUS sem alterações grosseiras não exclui valvulopatia, disfunção diastólica, isquemia, endocardite ou hipertensão pulmonar.
Fontes
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Esquemas originais, simplificados e sem escala exata.