Ecografia feita pelo médico que está a ver o doente
A ecografia point-of-care (POCUS) é um exame focado, feito à cabeceira ou na consulta pelo próprio médico assistente, para responder a uma pergunta clínica concreta e decidir no momento. Os resultados integram-se no exame objetivo, tal como a auscultação.
Narula, Chandrashekhar e Braunwald propuseram chamar-lhe o quinto pilar do exame físico: inspeção, palpação, percussão, auscultação e insonação.
POCUS e ecografia formal são exames diferentes
| POCUS | Ecografia formal | |
|---|---|---|
| Quem faz | O médico que trata o doente | Radiologista, cardiologista ou técnico especializado |
| Quando | No momento da observação | Noutro momento e local |
| Objetivo | Pergunta focada, geralmente binária | Avaliação sistemática e completa |
| Informação | Sobretudo qualitativa, algumas medições simples | Qualitativa e quantitativa, protocolo padronizado |
| Registo | Achados no processo clínico, imagens opcionais | Relatório formal e arquivo de imagens |
Exemplos de perguntas úteis em MGF
| Área | Pergunta clínica |
|---|---|
| Coração | A função sistólica do VE está claramente diminuída? Há derrame pericárdico? A VCI está dilatada e sem colapso? |
| Pulmão | Há linhas B difusas bilaterais? Há derrame pleural? |
| Abdómen | Há litíase vesicular? Há líquido livre? |
| Reno-vesical | Há hidronefrose? Qual o volume residual pós-miccional? |
| Aorta | O diâmetro da aorta abdominal é ≥ 3 cm? |
| Venoso | A veia femoral comum e a poplítea são totalmente compressíveis? |
| Obstetrícia | A gravidez é intrauterina? Há atividade cardíaca? Qual a idade gestacional? |
| Musculoesquelético | Há derrame articular? Há rotura tendinosa completa? |
| Partes moles | É celulite ou há uma coleção drenável? |
O que o POCUS não é
Um exame normal feito por um operador com pouca experiência não exclui doença. O valor do POCUS está sobretudo nos achados positivos claros e na mudança de probabilidade pré-teste. Quando a imagem não é conclusiva, registe que o exame foi inconclusivo e siga o percurso clínico habitual, incluindo a ecografia formal.
O essencial da física, sem fórmulas desnecessárias
Os ultrassons são ondas mecânicas com frequência acima de 20 kHz. Em ecografia clínica usam-se frequências entre 1 e cerca de 18 MHz. A sonda emite pulsos curtos e passa a maior parte do tempo a “ouvir” os ecos; a profundidade de cada eco é calculada pelo tempo de ida e volta, assumindo uma velocidade de 1540 m/s nos tecidos moles.
Frequência: resolução contra penetração
Frequências altas têm comprimento de onda curto e dão mais resolução, mas são atenuadas mais depressa e penetram menos. É este compromisso que define a escolha da sonda.
- Comprimento de onda
- 0,31 mm
- Profundidade útil (ordem de grandeza)
- cerca de 12 cm
- Sonda típica
- Convexa ou sectorial
Estimativa grosseira a partir de uma atenuação de cerca de 0,5 dB/cm/MHz nos tecidos moles; na prática depende do equipamento e do doente.
Interação com os tecidos
A imagem forma-se nas interfaces entre tecidos com impedância acústica diferente. Quatro fenómenos explicam quase tudo o que se vê:
- Reflexão
- Base da imagem em modo B. É máxima quando o feixe incide a 90° na interface: incline a sonda para “acender” uma estrutura.
- Difusão
- Estruturas menores que o comprimento de onda (eritrócitos, parênquima) dispersam o som em todas as direções. Dá a textura dos órgãos e é a base do Doppler.
- Refração
- Mudança de direção ao atravessar interfaces obliquamente. Origina imagens duplicadas ou deslocadas.
- Atenuação
- Perda de energia com a profundidade. O ar atenua cerca de mil vezes mais do que os tecidos moles; daí o gel e as janelas acústicas.
Ecogenicidade: o vocabulário da descrição
| Termo | Aspeto | Exemplos |
|---|---|---|
| Anecogénico | Preto, sem ecos | Urina, bílis, quisto simples, sangue em fluxo, derrame |
| Hipoecogénico | Mais escuro que o tecido de referência | Músculo, gânglio, a maioria das coleções complexas |
| Isoecogénico | Semelhante à referência | Fígado comparado com o baço |
| Hiperecogénico | Mais claro que a referência | Tendão, fáscia, pericárdio, cortical óssea, cálculos, gás |
A ecogenicidade é sempre relativa: diga em relação a quê (por exemplo, “córtex renal hiperecogénico em relação ao fígado”).
Modos de imagem
- Modo B (2D)
- Escala de cinzentos em tempo real. É o modo de trabalho do POCUS.
- Modo M
- Uma única linha ao longo do tempo. Alta resolução temporal: TAPSE, EPSS, deslizamento pleural (sinal da praia), frequência cardíaca fetal.
- Doppler cor
- Mostra direção e velocidade média do fluxo: vermelho em direção à sonda, azul a afastar-se. Depende do ângulo.
- Power Doppler
- Mais sensível a fluxos lentos, sem informação de direção. Útil em hiperemia inflamatória e partes moles.
- Doppler pulsado e contínuo
- Curvas de velocidade num ponto (pulsado) ou ao longo de toda a linha (contínuo). O pulsado sofre aliasing acima do limite de Nyquist.
Três sondas cobrem quase tudo
Linear
5–15 MHz
Estruturas superficiais: vasos (TVP, carótida), tendões e articulações, partes moles, pleura, procedimentos.
Convexa (curvilínea)
2–6 MHz
Abdómen e pelve: vesícula, rins, bexiga, aorta, líquido livre, obstetrícia. Também pulmão.
Sectorial (phased array)
1–5 MHz
Coração, através dos espaços intercostais. Também pulmão e abdómen em doentes difíceis.
Orientação: o marcador
Todas as sondas têm um marcador lateral (ressalto, luz ou ranhura) que corresponde a um ponto no ecrã. O lado da sonda com o marcador aparece do lado do ecrã onde está esse ponto.
Convenção radiológica
Marcador do ecrã à esquerda. Usada em abdómen, pelve, vasos, pulmão, musculoesquelético e partes moles.
Convenção cardiológica
Marcador do ecrã à direita. Usada no preset cardíaco. Por isso as instruções de posição da sonda no módulo de ecocardio são diferentes.
Movimentos da sonda
Faça um movimento de cada vez e devagar. Pequenos ajustes mudam muito a imagem.
Deslizar
Translação sobre a pele para encontrar a janela.
Rodar
Gira sobre o eixo da sonda: muda de eixo longo para curto.
Inclinar
Em leque, perpendicular ao plano da imagem: varre a estrutura em cortes sucessivos.
Balançar
Angular dentro do plano da imagem (calcanhar-ponta): centra a estrutura no ecrã.
Comprimir
Pressão suave: melhora o contacto, afasta gás intestinal e testa a compressibilidade venosa.
A nomenclatura varia entre escolas. Aqui, inclinar é angular no plano perpendicular à imagem (em leque) e balançar é angular dentro do plano da imagem.
Posição do médico e do doente
- Ecógrafo e doente no mesmo campo visual, para não rodar a cabeça a cada movimento.
- Segure a sonda perto da face, como uma caneta, e apoie o bordo da mão no doente. Dá estabilidade e reduz o cansaço.
- Gel suficiente: a falta de gel é a causa de má imagem mais fácil de corrigir.
Poucos botões fazem a diferença
Os equipamentos variam, mas os controlos essenciais são os mesmos. Experimente o simulador: ajuste o ganho até o quisto ficar preto e os tecidos cinzentos, e a profundidade até o diafragma ficar no terço inferior do ecrã.
Na imagem: um quisto anecogénico com reforço posterior (à esquerda), um cálculo com sombra acústica (à direita) e o diafragma em profundidade.
Controlos essenciais
- Preset
- Configuração pré-definida por aplicação (cardíaco, abdominal, pulmonar, vascular, musculoesquelético). Escolha-o sempre antes de começar: muda frequências, processamento e, no cardíaco, a orientação do ecrã.
- Profundidade
- A estrutura de interesse deve ocupar o centro ou os dois terços superiores do ecrã. Profundidade a mais reduz a resolução e a taxa de imagens.
- Ganho
- Amplificação global dos ecos recebidos. Não altera a potência emitida. Líquidos simples devem ficar pretos.
- TGC
- Compensação ganho-tempo: ajusta o ganho por profundidade. Deixe os cursores alinhados e corrija só faixas mal iluminadas.
- Foco
- Quando existe, coloque-o ao nível da estrutura de interesse.
- Congelar e cine
- Congele e percorra os últimos segundos para escolher a melhor imagem antes de medir.
- Medir
- Calibres de distância, área e elipse. Meça sempre na imagem congelada e perpendicular à estrutura.
- Harmónicos e filtros
- Melhoram a imagem em geral, mas no pulmão devem ser desligados ou usar o preset pulmonar, porque apagam os artefactos em que a ecografia pulmonar se baseia.
Artefactos: erros que também são sinais
Um artefacto é algo no ecrã que não corresponde à anatomia real, na forma, tamanho ou posição. Alguns atrapalham; outros são a base do diagnóstico, sobretudo no pulmão.
Sombra acústica
Faixa escura atrás de um refletor forte que bloqueia o som: cálculos, osso, calcificações. Ajuda a confirmar um cálculo.
Reforço posterior
Faixa mais clara atrás de um líquido, que atenua pouco. Sugere conteúdo líquido (quisto, vesícula, bexiga).
Reverberação (linhas A)
Linhas paralelas equidistantes por eco repetido entre dois refletores. No pulmão, com deslizamento, é o padrão normal.
Linhas B e cauda de cometa
Artefactos verticais que partem da pleura, apagam as linhas A e acompanham o deslizamento. Muitas linhas B indicam síndrome intersticial.
Imagem em espelho
Duplicação de uma estrutura atrás de um refletor curvo e forte (diafragma). A ausência deste espelho no seio costofrénico sugere derrame.
Anisotropia
Tendões e ligamentos parecem hipoecogénicos quando o feixe não é perpendicular às fibras. Não confunda com tendinopatia: corrija o ângulo.
Outros artefactos a conhecer
| Artefacto | Mecanismo | Onde aparece |
|---|---|---|
| Largura do feixe e lobos laterais | Ecos de estruturas fora do centro do feixe projetados no plano da imagem | Falsos ecos dentro da vesícula ou da bexiga; “lama” que desaparece ao mudar de ângulo |
| Refração (sombra de bordo) | Desvio do feixe nas margens curvas de estruturas com líquido | Sombras finas nos bordos da vesícula ou de quistos, sem cálculo |
| Imagem dupla por refração | Desvio do feixe por tecido interposto | Duplicação da aorta ou do VE no eixo curto |
| Ambiguidade de alcance | Eco de um pulso anterior recebido no ciclo seguinte | Ecos inesperados dentro de cavidades; desaparecem ao mudar a profundidade |
| Cintilação (twinkling) | Sinal de cor aleatório atrás de superfícies rugosas | Cálculos renais em Doppler cor; ajuda a confirmar litíase |
Um exame POCUS em cinco passos
- Pergunta clínica. Defina antes de pegar na sonda o que quer saber e o que fará com cada resposta.
- Preparação. Explique ao doente o que vai fazer, obtenha consentimento verbal, escolha a sonda e o preset, e posicione o doente e o ecrã.
- Aquisição. Obtenha as vistas-padrão da aplicação, sempre em dois planos, e otimize profundidade e ganho.
- Interpretação. Responda à pergunta: sim, não ou inconclusivo. Um exame tecnicamente limitado é inconclusivo, não negativo.
- Integração e registo. Combine o achado com a clínica e registe no processo.
O que registar no processo clínico
- Indicação e pergunta clínica.
- Sonda, janelas e vistas obtidas.
- Achados, com medições quando relevantes.
- Qualidade da imagem e limitações.
- Conclusão (resposta à pergunta) e decisão tomada.
Exemplo: “POCUS cardíaco (sonda sectorial; PLAX, PSAX, A4C, subcostal, VCI). Função sistólica do VE globalmente diminuída, visual. Sem derrame pericárdico. VCI 23 mm com colapso inferior a 50%. Janela apical limitada. Conclusão: compatível com disfunção sistólica do VE e congestão; pedido ecocardiograma formal.”
Segurança
Princípio ALARA
Não há efeitos adversos conhecidos da ecografia diagnóstica nas doses habituais, mas os ultrassons podem aquecer os tecidos (efeito térmico) e, com intensidades altas, causar cavitação (efeito mecânico). Use a menor exposição necessária: As Low As Reasonably Achievable.
- Faça o exame só quando há indicação clínica.
- Vigie os índices no ecrã: índice térmico (IT) e índice mecânico (IM). Valores até 1 são geralmente considerados seguros.
- O Doppler expõe mais do que o modo B. No embrião e feto do primeiro trimestre, prefira o modo M para documentar a atividade cardíaca e evite Doppler pulsado prolongado.
- Minimize o tempo de exposição e a pressão da sonda.
Higiene e desinfeção da sonda
| Uso | Classe | Processamento |
|---|---|---|
| Pele íntegra | Não crítico | Limpeza e desinfeção de baixo nível após cada doente |
| Mucosas ou pele não íntegra (sonda endovaginal) | Semicrítico | Capa de proteção de uso único e desinfeção de alto nível após cada doente |
| Procedimentos invasivos (infiltração, drenagem) | Crítico ou semicrítico, conforme o contacto | Capa estéril e gel estéril; seguir as normas da unidade |
Use apenas produtos compatíveis com a sonda, segundo as instruções do fabricante; alguns desinfetantes danificam a lente acústica. Siga as normas de controlo de infeção da sua unidade.
Quando parar e referenciar
- O achado exige avaliação quantitativa ou completa que o POCUS não dá.
- A imagem é inconclusiva e a suspeita clínica mantém-se.
- Encontra algo inesperado fora da pergunta inicial (incidentaloma): registe e oriente como qualquer achado incidental.
Fontes
- Narula J, Chandrashekhar Y, Braunwald E. Time to add a fifth pillar to bedside physical examination: inspection, palpation, percussion, auscultation, and insonation. JAMA Cardiol. 2018;3(4):346–350.
- Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011;364(8):749–757.
- Díaz-Gómez JL, Mayo PH, Koenig SJ. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2021;385(17):1593–1602.
- Andersen CA, Holden S, Vela J, Rathleff MS, Jensen MB. Point-of-care ultrasound in general practice: a systematic review. Ann Fam Med. 2019;17(1):61–69.
- Bornemann P (ed.). Ultrasound for Primary Care. Wolters Kluwer; 2021.
- Nobre J. Materiais pré-curso POCUS/IC, parte 2: Ecocardiografia básica. Universidade de Lisboa; 2022.
- Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Point-of-Care Ultrasound. 2.ª ed. Elsevier; 2019.
- American Institute of Ultrasound in Medicine. Statement on the prudent use and clinical safety of ultrasound (ALARA) e Guidelines for cleaning and preparing external- and internal-use ultrasound transducers.
Imagens: esquemas originais, simplificados, sem escala exata.