O pulmão lê-se pelos artefactos
O ar reflete quase todo o ultrassom, por isso o pulmão arejado não se “vê”. A ecografia pulmonar interpreta o que acontece na linha pleural e os artefactos que dela nascem. Quando o ar diminui (líquido intersticial, consolidação, derrame), aparecem sinais novos e mais específicos.
Sonda e preset
- Convexa
- Visão global, linhas B e derrame. Profundidade 12 a 18 cm.
- Linear
- Detalhe da linha pleural, deslizamento, pequenas consolidações subpleurais e pediatria. Profundidade 4 a 6 cm.
- Sectorial
- Alternativa aceitável se for a única disponível, sobretudo em espaços intercostais estreitos.
- Preset
- Pulmonar, se existir. Caso contrário, desligue harmónicos, imagem composta e filtros de suavização: apagam os artefactos em que o exame se baseia. Foco na linha pleural.
- Orientação
- Convenção radiológica: marcador para a cabeça, cranial à esquerda do ecrã. Sonda longitudinal e perpendicular às costelas.
A janela de partida: o sinal do morcego
Duas costelas com sombra acústica (as asas) e, entre elas e um pouco mais profunda, a linha pleural (o corpo). Identifica com segurança a pleura em qualquer ponto do tórax. Depois de a encontrar, pode rodar a sonda para o eixo do espaço intercostal e ver mais pleura sem sombras.
Onde colocar a sonda
Método das mãos de Lichtenstein: coloque as duas mãos do doente (tamanho semelhante) sobre o hemitórax, lado a lado, com o dedo mínimo da mão superior logo abaixo da clavícula e as pontas dos dedos na linha média.
- Ponto superior
- Entre o 3.º e o 4.º dedo da mão superior.
- Ponto inferior
- Centro da palma da mão inferior.
- PLAPS
- Na horizontal do ponto inferior, até à linha axilar posterior, com a sonda dirigida para cima e para dentro. É onde se procuram derrame e consolidação posterolateral.
Para quantificar linhas B usa-se outra divisão: oito zonas, quatro por hemitórax (anterior e lateral, superior e inferior), usada na calculadora de zonas.
Doente em decúbito dorsal ou semi-sentado para as zonas anteriores e laterais. Sentado, se possível, para avaliar as bases posteriores.
Na consulta de MGF
- Dispneia aguda ou subaguda: distinguir congestão (linhas B difusas bilaterais) de pneumonia, derrame ou pneumotórax, em conjunto com o ecocardio FoCUS.
- Insuficiência cardíaca: contagem de linhas B no seguimento para detetar congestão subclínica.
- Suspeita de pneumonia: confirmar consolidação e reavaliar, sobretudo quando se quer evitar radiação (grávidas, crianças).
- Derrame pleural: confirmar, estimar volume e seguir a evolução.
- Dor torácica pleurítica súbita: excluir pneumotórax pela presença de deslizamento.
Os sinais essenciais
Estes sinais, descritos em grande parte por Lichtenstein, cobrem o espetro do pulmão normal à patologia. Reconhecê-los com segurança é a base de todos os algoritmos.
Deslizamento pleural e linhas A
Normal (ou asma e DPOC)
A pleura “cintila” e desliza em sincronia com a respiração. Linhas A horizontais indicam ar por baixo da pleura.
Sinal da praia
Deslizamento presente
Modo M sobre a pleura: tecidos imóveis em cima (mar, linhas horizontais) e padrão granular em baixo (areia) pelo deslizamento.
Código de barras (estratosfera)
Sem deslizamento
Só linhas horizontais, acima e abaixo da pleura: não há deslizamento naquele ponto.
Ponto pulmonar
Pneumotórax
Ponto onde alternam deslizamento e ausência dele, com a respiração. É o limite do pneumotórax.
Linhas B
Síndrome intersticial
Artefactos verticais, da pleura até ao fundo do ecrã, que apagam as linhas A e acompanham o deslizamento. Três ou mais num espaço definem um campo positivo.
Sinal do fragmento
Consolidação
Consolidação subpleural com bordo profundo irregular, em farrapos, na transição para pulmão arejado.
Hepatização
Consolidação extensa
Pulmão com aspeto de órgão sólido, semelhante ao fígado, muitas vezes com broncograma aéreo.
Sinal do quadrilátero
Derrame
Coleção anecogénica limitada pela linha pleural, pela linha do pulmão e pelas sombras das costelas.
Sinal da sinusoide
Derrame
Modo M: a linha do pulmão aproxima-se da pleura na inspiração, desenhando uma onda. Confirma líquido fluido.
Pneumotórax
O ar livre sobe. Em decúbito dorsal, procure primeiro nas zonas anteriores e inferiores (ponto superior e inferior), depois progressivamente mais lateral.
- Procure deslizamento com a sonda linear ou convexa sobre a linha pleural, durante vários ciclos respiratórios.
- Se houver deslizamento, linhas B ou pulso pulmonar, o pneumotórax está excluído naquele ponto.
- Se não houver deslizamento e só houver linhas A, confirme em modo M: código de barras em vez de praia.
- Procure o ponto pulmonar, deslizando lateralmente. Encontrá-lo confirma o diagnóstico; quanto mais lateral e posterior, maior o pneumotórax.
Exclui pneumotórax no ponto examinado
- Deslizamento pleural
- Linhas B
- Pulso pulmonar
- Consolidação ou derrame em contacto com a parede
Ausência de deslizamento não é específica
- Aderências pleurais, pleurodese prévia
- Enfisema grave com bolhas, DPOC
- Apneia, intubação seletiva, paralisia frénica
- Consolidação extensa, fibrose, SDRA
Em doentes com dor torácica súbita, a ecografia tem maior sensibilidade que a radiografia em decúbito para pneumotórax. O ponto pulmonar é muito específico, mas não existe quando o pulmão está totalmente colapsado.
Do ar ao tecido
À medida que o pulmão perde ar, o padrão muda: linhas A (pulmão arejado), linhas B (espessamento ou líquido intersticial), consolidação (perda completa de ar, aspeto de tecido).
Linhas B
- Definição
- Artefactos verticais hiperecogénicos, em “laser”, que nascem da linha pleural, chegam ao fundo do ecrã sem se desvanecer, apagam as linhas A e movem-se com o deslizamento.
- Campo positivo
- Três ou mais linhas B num espaço intercostal, num corte longitudinal.
- Síndrome intersticial difusa
- Dois ou mais campos positivos em cada hemitórax, com o método das oito zonas.
- Normal
- Uma ou duas linhas B isoladas, sobretudo nas bases laterais e em idosos.
| Distribuição | Pleura | Pensar em |
|---|---|---|
| Difusa, bilateral, simétrica | Fina, regular, deslizamento normal | Edema pulmonar cardiogénico (insuficiência cardíaca) |
| Difusa, bilateral, com áreas poupadas | Irregular, espessada, pequenas consolidações | SDRA, pneumonia viral (incluindo COVID-19) |
| Focal | Irregular junto a consolidação | Pneumonia, contusão, enfarte pulmonar |
| Bases, crónica | Irregular, fragmentada, espessada | Doença pulmonar intersticial fibrosante |
Consolidação
| Achado | Aspeto | Significado |
|---|---|---|
| Sinal do fragmento | Consolidação com bordo profundo irregular | Consolidação não translobar (pneumonia, enfarte) |
| Hepatização | Aspeto de tecido sólido, bordo profundo regular | Consolidação translobar |
| Broncograma aéreo dinâmico | Pontos brilhantes que se movem com a respiração | Pneumonia (brônquio permeável) |
| Broncograma estático, pulso pulmonar | Ecos brilhantes imóveis, perda de volume | Atelectasia obstrutiva |
| Broncograma fluido | Estruturas tubulares anecogénicas sem fluxo Doppler | Pneumonia obstrutiva |
A ecografia só vê consolidações que tocam na pleura. Uma consolidação central, rodeada de pulmão arejado, pode passar despercebida.
Derrame pleural
O líquido acumula-se nas zonas declives. Procure-o no ponto PLAPS, logo acima do diafragma, em corte coronal, com a sonda convexa. A ecografia deteta volumes pequenos, bem abaixo do limiar da radiografia.
Caracterização
| Padrão | Interpretação |
|---|---|
| Anecogénico, sem septos | Transudado ou exsudado (não permite distinguir) |
| Complexo, com septos ou loculado | Exsudado: parapneumónico complicado, empiema, tuberculose |
| Ecogénico homogéneo | Empiema ou hemotórax |
| Pleura espessada (> 1 cm) ou nodular | Suspeita de neoplasia pleural |
Estimativa do volume (Balik)
Doente em decúbito dorsal, tronco ligeiramente elevado. Sonda transversal na linha axilar posterior, na base. Meça, em expiração, a distância máxima entre pleura parietal e visceral (Sep). Volume (mL) ≈ 20 × Sep (mm). Use a calculadora.
A estimativa é grosseira (erro médio de cerca de 150 mL). Serve sobretudo para seguir a evolução no mesmo doente, com a mesma técnica.
Protocolo BLUE
Criado por Lichtenstein para a insuficiência respiratória aguda em cuidados intensivos, combina os pontos BLUE com uma pesquisa de TVP. Não foi validado nos cuidados de saúde primários, mas é uma boa estrutura de raciocínio para a dispneia aguda.
1. Há deslizamento pleural nas zonas anteriores?
Olhe para os pontos superior e inferior, dos dois lados.
Perfil A′
Linhas A sem deslizamento. Procurar ponto pulmonar.
Pneumotórax se ponto pulmonar presente
Perfil B
Linhas B difusas bilaterais, com deslizamento.
Edema pulmonar hemodinâmico
Perfil B′, A/B ou C
Linhas B sem deslizamento; linhas B só de um lado; ou consolidação anterior.
Pneumonia
2. Perfil A: linhas A com deslizamento, bilateralmente
Pulmão anterior arejado. Pesquisar TVP por compressão das veias femoral e poplítea.
TVP presente
Tromboembolismo pulmonar
Sem TVP, PLAPS positivo
Consolidação ou derrame posterolateral.
Pneumonia
Sem TVP, sem PLAPS
Perfil “nu”.
Asma ou DPOC
No estudo original, o protocolo acertou no diagnóstico em cerca de 90% dos doentes. Um perfil A com TVP negativo não exclui tromboembolismo pulmonar.
Calculadoras
Linhas B por zonas (8 zonas)
Toque nas zonas com três ou mais linhas B num espaço intercostal.
D: hemitórax direito; E: esquerdo. 1 e 2 anteriores (superior e inferior), 3 e 4 laterais. Síndrome intersticial difusa: ≥ 2 zonas positivas em cada hemitórax.
Volume de derrame pleural (Balik)
Armadilhas frequentes
Filtros ligados
Harmónicos e imagem composta apagam linhas B e reverberações. Use o preset pulmonar ou desligue-os.
Confundir costela com pleura
A pleura está entre duas costelas e ligeiramente mais profunda. Encontre sempre o sinal do morcego.
Enfisema subcutâneo
O ar nos tecidos moles cria artefactos acima da pleura e impede vê-la. Não permite excluir pneumotórax.
Linhas E e linhas Z
Verticais que nascem acima da pleura (enfisema subcutâneo) ou que se desvanecem e não apagam as linhas A. Não são linhas B.
Linhas B isoladas
Uma ou duas linhas B nas bases laterais podem ser normais, sobretudo em idosos. Conte campos, não linhas soltas.
Ausência de deslizamento
Não é sinónimo de pneumotórax. Só o ponto pulmonar confirma.
Gordura epicárdica ou pericárdio
Junto ao coração, à esquerda, a janela é pequena e confunde. Avalie mais lateralmente.
Fígado e baço
Abaixo do diafragma, o fígado ou o baço podem parecer consolidação. Identifique sempre o diafragma.
Derrame pequeno ou loculado
Pode estar só posteriormente. Sente o doente e avalie as bases posteriores.
Exame normal na doença central
Consolidações e lesões que não tocam na pleura não se veem. Um exame normal não exclui doença pulmonar.
Fontes
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- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726.
- Bornemann P (ed.). Ultrasound for Primary Care. Wolters Kluwer; 2021.
- Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Point-of-Care Ultrasound. 2.ª ed. Elsevier; 2019.
Imagens: esquemas originais, simplificados, sem escala exata.