Perguntas que o POCUS responde bem
- Há líquido livre intraperitoneal? Onde e quanto?
- Há litíase vesicular? Há sinais de colecistite aguda?
- O colédoco está dilatado?
- O fígado tem esteatose, sinais de cirrose ou uma lesão focal a referenciar?
Os rins e a bexiga têm módulo próprio: Reno-vesical. A aorta será tratada em Aorta e rastreio AAA.
Preparação
- Sonda
- Convexa, 2 a 5 MHz, preset abdominal. A linear ajuda a ver a superfície do fígado (nodularidade) e a parede da vesícula.
- Orientação
- Convenção radiológica: longitudinal com marcador cranial; transversal com marcador para a direita do doente.
- Jejum
- 4 a 6 horas para a vesícula, que contrai depois de comer e parece espessada. Não é necessário para líquido livre.
- Doente
- Decúbito dorsal. O decúbito lateral esquerdo e a inspiração profunda trazem o fígado e a vesícula para baixo do rebordo costal.
Encontrar a vesícula
- Sonda subcostal direita, longitudinal, marcador cranial, na linha medioclavicular. Peça inspiração profunda.
- Deslize ao longo do rebordo costal para a linha média até ver uma estrutura anecogénica em forma de pera sob o fígado.
- Se não aparecer, siga a “linha do ponto de exclamação”: a fissura interlobar liga a veia porta ao colo da vesícula.
- Veja-a inteira em eixo longo e em eixo curto, do fundo ao colo, e mude o doente de posição para testar a mobilidade de cálculos.
Líquido livre intraperitoneal
O líquido livre é anecogénico (ou com ecos, se sangue coagulado ou pus) e acumula-se nas zonas declives. Em decúbito dorsal, o espaço hepatorrenal (Morison) é o ponto mais declive do andar supramesocólico e a pelve o do inframesocólico.
| Janela | Onde procurar |
|---|---|
| Quadrante superior direito | Espaço hepatorrenal, polo inferior do rim direito, espaço subfrénico direito |
| Quadrante superior esquerdo | Espaço subfrénico esquerdo (acima do baço, onde o líquido se acumula primeiro), espaço esplenorrenal |
| Pelve | Atrás da bexiga no homem; fundo de saco de Douglas na mulher. A bexiga cheia serve de janela |
| Subxifoide | Pericárdio (ver Ecocardio FoCUS) |
Ascite
- Simples: anecogénica, ansas intestinais a flutuar. Transudado mais provável (cirrose, insuficiência cardíaca).
- Complexa: septos, ecos, loculação ou espessamento peritoneal. Sugere infeção, neoplasia ou tuberculose.
- Paracentese: a ecografia identifica a maior bolsa e mostra ansas e vasos da parede (Doppler sobre a epigástrica inferior).
Vesícula biliar
| Achado | Aspeto | Significado |
|---|---|---|
| Normal | Anecogénica, parede ≤ 3 mm, até cerca de 10 × 4 cm | — |
| Cálculo | Foco hiperecogénico, sombra acústica, móvel | Litíase. Assintomática: sem indicação cirúrgica, na maioria |
| Sinal WES | Parede, eco do cálculo e sombra, com vesícula contraída cheia de cálculos | Litíase múltipla |
| Lama biliar | Ecos de baixa intensidade, em camada, sem sombra | Jejum prolongado, gravidez, nutrição parentérica |
| Pólipo | Fixo à parede, sem sombra, não se move | ≥ 10 mm, ou 6 a 9 mm com fatores de risco: referenciar a Cirurgia. Mais pequenos: seguimento ecográfico |
| Parede espessada | > 3 mm | Colecistite, mas também pós-prandial, hepatite, ascite, insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia |
Colecistite aguda
Sinais ecográficos
- Litíase, sobretudo impactada no colo
- Sinal de Murphy ecográfico: dor máxima com a sonda sobre a vesícula visualizada
- Parede > 3 mm, por vezes em camadas
- Líquido perivesicular
- Vesícula distendida (> 4 cm em transversal)
Interpretação
Cálculo com Murphy ecográfico positivo tem alto valor preditivo. A combinação com clínica e laboratório segue os critérios de Tóquio. Suspeita de colecistite aguda: referenciação hospitalar no mesmo dia.
Analgésicos reduzem o sinal de Murphy.
Vias biliares
Sinal do Mickey
Em transversal no hilo hepático: veia porta (cabeça), colédoco (orelha à esquerda do ecrã, direita do doente) e artéria hepática (orelha à direita do ecrã). Rode para longitudinal e meça o colédoco anterior à veia porta, de parede interna a parede interna.
- Normal
- Colédoco ≤ 6 mm.
- Idade
- Após os 60 anos, aceita-se cerca de mais 1 mm por década.
- Colecistectomia
- Até 8 a 10 mm pode ser normal.
- Vias intra-hepáticas
- Canais anecogénicos paralelos às veias portais (“canos paralelos”), sem fluxo em Doppler: dilatação.
A coledocolitíase é difícil de ver. Colédoco dilatado com icterícia, colestase ou dor: referenciar para estudo.
Fígado
Fígado normal
Ecogenicidade igual ou ligeiramente superior à do córtex renal. Paredes das veias portais nítidas; diafragma bem visível.
Esteatose
Fígado “brilhante”, claramente mais ecogénico que o córtex renal, com atenuação em profundidade e veias portais e diafragma pouco nítidos.
| Grau de esteatose | Aspeto |
|---|---|
| Ligeira | Aumento difuso da ecogenicidade; diafragma e vasos intra-hepáticos bem visíveis |
| Moderada | Paredes das veias portais e diafragma menos nítidos |
| Grave | Segmento posterior, diafragma e vasos mal visíveis |
A ecografia deteta mal esteatose ligeira (menos de cerca de 20% dos hepatócitos). O achado de esteatose deve levar à avaliação do risco de fibrose (FIB-4) e dos fatores metabólicos.
Sinais de doença hepática crónica
- Contorno nodular (melhor avaliado com sonda linear na superfície anterior).
- Lobo caudado aumentado, lobo direito reduzido; ecoestrutura grosseira e heterogénea.
- Sinais de hipertensão portal: esplenomegalia, veia porta > 13 mm, ascite, colaterais.
Lesões focais
| Lesão | Aspeto | Conduta |
|---|---|---|
| Quisto simples | Anecogénico, parede fina, reforço posterior | Benigno |
| Hemangioma típico | Hiperecogénico, homogéneo, bem delimitado, geralmente < 3 cm | Sem hepatopatia nem neoplasia conhecida: geralmente benigno; confirmar em ecografia formal |
| Esteatose focal ou área poupada | Geográfica, junto à vesícula ou ao hilo, sem efeito de massa | Confirmar em ecografia formal |
| Lesão sólida | Hipoecogénica, em alvo, múltipla ou em fígado cirrótico | Investigação prioritária (metástases, carcinoma hepatocelular) |
Baço
Corte coronal no quadrante superior esquerdo, linha axilar posterior. Comprimento normal até 12 a 13 cm; acima disso, esplenomegalia (hipertensão portal, doenças hematológicas, infeções).
Calculadoras
Diâmetro do colédoco
Dimensões de fígado e baço
Armadilhas frequentes
Vesícula contraída
Após refeição a parede parece espessada e a vesícula pequena. Confirme o jejum.
Gás duodenal
Cria sombras “sujas” junto ao colo que imitam cálculos. A sombra do cálculo é limpa e o cálculo está dentro da vesícula.
Válvulas de Heister e pregas
Pregas do colo e vesícula em barrete frígio imitam septos ou cálculos. Veja em vários planos.
Pólipo versus cálculo
O pólipo não se move nem tem sombra. Mude o doente de posição.
Sombra de bordo
As margens curvas da vesícula criam sombras finas sem cálculo.
Gordura perirrenal
Faixa hipoecogénica à volta do rim confunde-se com líquido. O líquido livre é anecogénico e muda de forma.
Ansas intestinais com líquido
Ansas cheias de líquido parecem líquido livre; têm peristaltismo e parede.
Esteatose e ganho
Ganho elevado torna qualquer fígado brilhante. Compare sempre com o córtex renal à mesma profundidade.
Veia porta como colédoco
Use Doppler cor: o colédoco não tem fluxo.
Exame negativo precoce
Pouco líquido livre pode não ser visível; repita se a clínica o justificar.
Fontes
- Yokoe M, Hata J, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):41–54.
- Foley KG, Lahaye MJ, Thoeni RF, et al. Management and follow-up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE. Eur Radiol. 2022;32(5):3358–3368.
- Hernaez R, Lazo M, Bonekamp S, et al. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis. Hepatology. 2011;54(3):1082–1090.
- EASL–EASD–EASO. Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024;81(3):492–542.
- Bornemann P (ed.). Ultrasound for Primary Care. Wolters Kluwer; 2021.
- Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Point-of-Care Ultrasound. 2.ª ed. Elsevier; 2019.
Imagens: esquemas originais, simplificados, sem escala exata.