Duas vias de abordagem
Transabdominal
Sonda convexa, bexiga cheia como janela acústica. Visão global da pelve, útero grande, massas volumosas e líquido livre. Resolução menor. É a via habitual em POCUS.
Transvaginal
Sonda endocavitária, bexiga vazia. Muito melhor resolução do endométrio, ovários e gravidez precoce. Exige formação própria, consentimento explícito, presença de acompanhante e desinfeção de alto nível da sonda.
Transabdominal passo a passo
- Bexiga cheia (beber 500 a 1000 mL uma hora antes). Decúbito dorsal.
- Sonda sagital na linha média, logo acima da sínfise, marcador cranial. Incline para baixo, atrás da sínfise, até ver o útero por trás da bexiga.
- Varra de um lado ao outro para ver todo o útero. Meça comprimento e espessura anteroposterior e a espessura do endométrio no plano sagital médio.
- Rode para transversal (marcador para a direita da doente) e varra do fundo ao colo. Procure os ovários lateralmente, junto aos vasos ilíacos.
- Termine no fundo de saco de Douglas, à procura de líquido.
| Estrutura | Dimensões habituais |
|---|---|
| Útero, nulípara | 7 a 8 × 4 a 5 × 3 a 4 cm; maior nas multíparas, menor após a menopausa |
| Ovário, pré-menopausa | Cerca de 3 × 2 × 1,5 cm; volume até cerca de 10 mL |
| Ovário, pós-menopausa | Menor, sem folículos; volume habitualmente < 5 mL |
O útero retrovertido (fundo dirigido para trás) é uma variante normal, mais difícil de avaliar por via transabdominal.
Endométrio
Meça a espessura total, das duas camadas, no plano sagital médio, no ponto mais espesso, perpendicular ao eixo do útero. Se houver líquido na cavidade, meça as duas camadas separadamente e some.
| Fase | Aspeto | Espessura típica |
|---|---|---|
| Menstrual | Fino, irregular, com sangue | 1 a 4 mm |
| Proliferativa | Hipoecogénico, homogéneo | 4 a 8 mm |
| Periovulatória | Padrão em “tripla linha” | 6 a 10 mm |
| Secretora | Espesso e hiperecogénico | 7 a 14 mm |
| Pós-menopausa | Linha fina e regular | ≤ 4 mm |
Hemorragia pós-menopáusica
- ≤ 4 mm
- Risco de carcinoma do endométrio muito baixo. Se a hemorragia persistir ou recorrer, investigar.
- > 4 mm
- Referenciar para biópsia do endométrio ou histeroscopia.
- Não mensurável
- Endométrio mal visualizado (útero retrovertido, miomas, obesidade): não é tranquilizador; referenciar.
Sem hemorragia, na pós-menopausa, um endométrio acima de cerca de 11 mm justifica avaliação. Com terapêutica hormonal ou tamoxifeno os valores de referência são diferentes.
DIU
DIU bem posicionado
Em sagital, haste ecogénica na cavidade endometrial, com a extremidade superior junto ao fundo e sombra acústica. O DIU hormonal é menos ecogénico: procure sobretudo a sombra.
| Posição | Conduta |
|---|---|
| No fundo da cavidade | Correta |
| Baixo, no segmento inferior | Menor eficácia; ponderar substituição e contraceção adicional |
| No colo | Expulsão parcial: remover e recolocar |
| Não visível no útero | Expulsão ou perfuração: teste de gravidez, contraceção, radiografia abdominal e referenciação |
Fios não visíveis ao espéculo é a indicação mais comum. A ecografia confirma se o DIU está na cavidade.
Miomas
Nódulos bem delimitados, geralmente hipoecogénicos, com sombras em leque. Deformam o contorno do útero ou da cavidade. Descreva número, maior diâmetro e localização.
| Localização (FIGO) | Relevância |
|---|---|
| Submucoso (0 a 2) | Deforma a cavidade: hemorragia uterina anómala, infertilidade |
| Intramural (3 a 5) | Na espessura do miométrio; sintomas se volumoso |
| Subseroso (6 a 7) | Projeta-se para fora; sintomas de compressão |
Crescimento rápido após a menopausa: referenciar. A adenomiose dá útero globoso, miométrio heterogéneo e assimétrico, com pequenos quistos e estrias em “persiana”.
Ovários e anexos
Ovário normal
Folículos anecogénicos periféricos na idade fértil. O folículo dominante chega a 2 a 2,5 cm.
Quisto simples
Anecogénico, parede fina e lisa, reforço posterior, sem componente sólido nem fluxo.
Quisto hemorrágico
Padrão reticular em renda ou coágulo que retrai, sem fluxo. Resolve em 6 a 12 semanas.
Endometrioma
Conteúdo homogéneo em vidro despolido, na idade fértil.
Quisto dermoide
Nódulo muito ecogénico com sombra (ponta do icebergue) e linhas finas (pelos).
Torção ovárica
Ovário aumentado e edemaciado, folículos empurrados para a periferia, líquido livre. O Doppler pode ser normal.
Quisto simples: conduta (O-RADS)
| Tamanho | Pré-menopausa | Pós-menopausa |
|---|---|---|
| ≤ 3 cm | Fisiológico sem seguimento | Quase certamente benigno sem seguimento |
| 3 a 5 cm | Sem seguimento | Ecografia em 1 ano |
| 5 a 10 cm | Ecografia em 8 a 12 semanas | Ecografia em 1 ano |
| ≥ 10 cm | Referenciar Ecografia especializada ou Ginecologia | |
Regras simples IOTA
Para massas anexiais não simples, as regras simples da IOTA classificam como provavelmente benignas, provavelmente malignas ou inconclusivas. Foram validadas por via transvaginal por operadores experientes; em POCUS, servem sobretudo para decidir a urgência da referenciação. Use a calculadora.
Dor pélvica aguda
Primeiro passo: teste de gravidez. Com teste positivo, siga o módulo Obstétrica (gravidez ectópica).
| Causa | Achados | Atitude |
|---|---|---|
| Torção ovárica | Ovário aumentado e edemaciado, folículos periféricos, massa associada, pedículo em remoinho; Doppler pode estar presente | Urgência cirúrgica Diagnóstico clínico; ecografia normal não exclui |
| Quisto hemorrágico ou roto | Quisto com padrão em renda, líquido no Douglas, por vezes ecogénico | Analgesia e vigilância se estável; urgência se líquido abundante ou instabilidade |
| Doença inflamatória pélvica | Muitas vezes normal; trompa espessada com líquido (piossalpinge), abcesso tubo-ovárico complexo | Tratamento empírico; abcesso: referenciar |
| Endometrioma | Quisto em vidro despolido | Referenciar a Ginecologia |
| Apendicite, cólica renal | Ver os módulos Abdominal e Reno-vesical | — |
Líquido livre no Douglas
- Pequena lâmina anecogénica na idade fértil: frequentemente fisiológica (ovulação).
- Líquido ecogénico, volumoso, ou que chega ao espaço hepatorrenal: hemoperitoneu provável. Urgência.
Calculadoras
Regras simples IOTA
Características B (benignas)
Características M (malignas)
Endométrio na pós-menopausa
Volume de ovário ou útero (elipsoide)
Armadilhas frequentes
Bexiga pouco cheia
Sem janela acústica o útero e os ovários não se veem. Com bexiga demasiado cheia, o útero é comprimido e os ovários afastam-se.
Ovários não encontrados
Frequente por via transabdominal, sobretudo após a menopausa. Não visto não é normal nem anormal.
Ansas intestinais
Imitam massas anexiais. Têm peristaltismo e conteúdo que se move.
Folículo dominante
Um quisto até 2,5 a 3 cm na idade fértil é quase sempre fisiológico.
Endométrio na fase secretora
Espesso e brilhante de forma normal. Interprete sempre com o dia do ciclo.
Retroversão uterina
O fundo afasta-se da sonda e o endométrio fica mal medido por via transabdominal.
Doppler normal na torção
A torção pode ser intermitente ou parcial. Decisão clínica.
Teste de gravidez esquecido
Qualquer dor pélvica ou hemorragia na idade fértil começa pelo teste de gravidez.
Fontes
- Timmerman D, Testa AC, Bourne T, et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31(6):681–690.
- Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al. O-RADS US risk stratification and management system: a consensus guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology. 2020;294(1):168–185.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol. 2018;131(5):e124–e129.
- Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):3–13.
- Bornemann P (ed.). Ultrasound for Primary Care. Wolters Kluwer; 2021.
Imagens: esquemas originais, simplificados, sem escala exata.